Spondilolisi e Spondilolistesi
Per spondilolisi si definisce una patologia vertebrale caratterizzata da un difetto della pars interarticularis o istmo vertebrale (congiunzione fra le articolari superiori e inferiori della vertebra) dal greco Spondylos (vertebra) e Lysis (frattura o difetto)
Per spondilolistesi si definisce uno scivolamento di una vertebra su quella sottostante dal greco Spondylos (vertebra) e Olisthesis (movimento o scivolamento)
Epidemiologia
La spondilolisi è una patologia molto frequente (la causa più frequente di dolore in età infanto giovanile) si calcola che cica il 4,4% dei bambini fino a 6 anni ed il 5,5-6% della popolazione adulta ne sia affetta.
Il sesso femminile è più colpito in un rapporto 2:1 rispetto ai maschi. Non esistono dati certi sulla percentuale di spondilolisi che determinano poi uno scivolamento della vertebrale (spondilolistesi) ma si ritiene che questa percentuale sia molto bassa (4-5%) e che sia più frequente nell’età dello sviluppo puberale.
La sede più frequente è la L5 seguita da L4. La presenta di una spondilolistesi a più livelli è rara e tutte le vertebre possono essere colpite.
La causa risulta sconosciuta. Si è evidenziata in vari studi una certa familiarità. La crescita e i traumi ripetuti sono stati indicati come possibili cause favorenti su un quadro di debolezza costituzionale della pars interarticularis.
Classificazione
Le spondilolistesi si classificano secondo Marchetti Bartolozzi che le dividono in due grandi gruppi Ontogenetiche (congenite) ed Acquisite.
Le ONTOGENETICHE si dividono in ALTA e BASSA Displasia e possono svilupparsi per LISI o ALLUNGAMENTO dell’istmo vertebrale.
Le ACQUISITE si dividono in TRAUMATICHE, POSTCHIRURGICHE, PATOLOGICHE E DEGENERATIVE.
Sintomatologia
Nella spondilolisi e spondilolistesi in soggetti in accrescimento la sintomatologia dolorosa è spesso assente.
In alcuni casi il dolore lombare si evidenzia dopo piccoli traumi che spesso passano misconosciuti. Nella maggior parte dei casi si tratta di un dolore in sede lombare bassa che spesso recede con il riposo associata ad una certa rigidità in flesso estensione. In casi particolari si può evidenziare la presenza di una scoliosi che può essere di natura antalgica secondaria alla spondilolistesi o associata alla lisi con caratteristiche di una scoliosi idiopatica dell’infanzia o adolescenza.
Negli adolescenti solo in casi rari e particolarmente gravi, la spondilolistesi si associa alla presenza di una irradiazione sciatalgica agli arti inferiori e deficit neurologici. In caso di spondilolistesi grave si evidenzia clinicamente un atteggiamento caratteristico con un tronco accorciato, uno scalino in sede lombosacrale. Una associazione molto frequente è costituita dalla presenza simultanea di spondilolisi o spondilolistesi e scoliosi.
Negli adulti la spondilolistesi può presentare sintomi clinici caratterizzati da episodi di dolore lombare che iniziano, nella maggior parte dei casi, dopo i 25 – 35 anni con frequenza ed intensità sempre maggiore con il passar degli anni. Successivamente alla lombalgia, si associa dolore irradiato agli arti inferiori dovuto allo stiramento o compressione delle radici di L5 e/o S1. Questi sintomi sono legati alla degenerazione discale progressiva che facilita la progressione dello scivolamento con alterazione dei rapporti fra la vertebrale e le strutture nervose. Nelle spondilolistesi gravi i sintomi radicolari nella maggior parte dei casi sono bilaterali con un maggiore interessamento di un lato. Questi sono caratterizzati da dolore, bruciore e sensazione di calore irradiato lungo il tragitto delle radici lombari interessate, in casi rari questi sintomi sono centrali interessando l’inguine e la sella.
Una debolezza ai gruppi muscolari interessati dalle radici compresse (L4-L5-S1) possono variare dalla ipovalidità fino alla scomparsa dei riflessi osteotendinei (rotulei ed achillei) fino al quadro con comparsa di debolezza agli arti inferiori con difficoltà al mantenimento della stazione eretta o alla deambulazione prolungati.
Indagini strumentali
Per formulare la diagnosi di spondilolisi e spondilolistesi basta una semplice radiografia del rachide lombo sacrale in 2 proiezioni ortogonali che consentono di evidenziare il grado di scivolamento,
le proiezioni oblique consentiranno di evidenziare la lisi o l’allungamento dell’istmo e quindi di classificare la patologia, mentre le proiezioni dinamiche (max flessione e max estensione) evidenzieranno la presenza di instabilità vertebrale attraverso una abnorme motilità intervertebrale. In caso di indicazione chirurgica si eseguiranno studi più approfonditi attraverso la TAC con ricostruzioni multiplanari e la RMN del tratto lombosacrale.
TRATTAMENTO
SPONDILOLISI
In presenza di una spondilolisi (difetto della pars interaricularis senza scivolamento della vertebra) in un soggetti prima della pubertà ed asintomatici, è necessario controllare il giovane paziente clinicamente e radiograficamente, in genere una volta l’anno, fino allo sviluppo ultimato. In caso di spondilolisi con all’anamnesi un trauma recente o in presenza di dolore importante, la riduzione delle attività sportive, l’impiego dio antidolorifici, l’utilizzo di un busto ortopedico per 3-4 mesi può risolvere il quadro clinico acuto e successivamente si può concedere il ritorno alle normali attività sportive. Quando la spondilolisi è associata a dolore che non recede al trattamento conservativo, in presenza di importanti limitazioni funzionali (impossibilità a svolgere attività sportiva) o comparsa del dolore anche in fase di riposo, è indicato un intervento chirurgico. Nella maggior part dei casi di spondilolisi l’intervento elettivo è la ricostruzione istmica (Fig. 1-2-3-4), che si esegue attraverso la asportazione del tessuto fibroso, la cruentazione e la riparazione del difetto della pars interarticularis con innesto osseo e sintesi, in caso di instabilità o in presenza di una degenerazione del disco è indicata una artrodesi.
SPONDILOLISTESI
Nei soggetti in accrescimento, nelle spondilolistesi istmiche con scivolamento di I°grado sintomatiche, analogamente alle spondilolisi, vi è indicazione ad iniziare un trattamento conservativo, con riduzione dell’attività sportiva e con immobilizzazione in corsetti ortopedici ( CLB) per un periodo di 3- 6 mesi. In letteratura sono riportati risultati soddisfacenti del trattamento conservativo sia in termini di riduzione del dolore (30% – 50% dei casi) sia in termini di ricostruzione della pseudoartrosi istmica (30% dai casi).
In caso di fallimento del trattamento conservativo ed in presenza di una spondilolistesi che presenti una progressione documentata dello scivolamento, o di una sintomatologia clinica persistente (dolore che non recede con il riposo o che non trova risoluzione dal trattamento conservativo), vi è indicazione all’intervento chirurgico.
Sono stati evidenziato alcuni fattori di rischio di aggravamento della spondilolistesi attraverso un aumento dello scivolamento della vertebra. Tra questi: il sesso femminile, l’età (compresa tra 10 e 15 anni), una spondilolistesi che presenti uno scivolamento del 30% – 50%, una spondilolistesi ad alta displasia con alterazioni strutturali congenite del passaggio lombo-sacrale, una cifosi lombo – sacrale.
Bisogna però considerare che di fronte ad una spondilolistesi caratterizzata da uno scivolamento del 50% o maggiore, in età compresa tra 10 e 15 anni e/o con segni di displasia non è giustificato attendere, anche in assenza di sintomi clinici o di prove di aggravamento scivolamento, prima di prendere una decisione chirurgica.
Nei soggetti adulti l’indicazione chirurgica viene posta in presenza di una spondilolistesi a qualsiasi etiologia (displasica o acquisita) con sintomatologia dolorosa al rachide lombare irradiata o meno agli arti inferiori, grave ed invalidante che non recede con un trattamento conservativo con riposo, busto ortopedico e terapia medica e fisioterapica od in presenza di deficit neurologici periferici.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA SPONDILOLISTESI
Nel trattamento chirurgico della spondilolistesi è indicata una artrodesi che consiste nel blocco chirurgico della vertebra scivolata con quella sottostante con eventuale estensione alla vertebra prossimale, in base alla gravità dello scivolamento, al grado di degenerazione del disco interessato dallo scivolamento, alla presenza o meno di discopatie degenerative nei dischi al di sopra della vertebra scivolata.
TECNICHE CHIRURGICHE
Artrodesi posterolaterale in situ
Le tecniche chirurgiche utilizzate sono l’artrodesi posterolaterale in situ senza strumentazione che appare indicata in presenza di uno scivolamento di lieve entità in una spondilolistesi a bassa displasia.
L’artrodesi viene eseguita con la cruentazione del sito dell’intervento e dall’apposizione di abbondante innesto osseo che può essere autoplastico (prelevato dall’ala iliaca del paziente), omoplastico (da osso di banca) o sintetico (fosfato tricalcico e idrossiapatite). I vantaggi di questa tecnica sono l’assenza di complicazioni legate all’impiego dei mezzi di sintesi. Tra gli svantaggi di questa tecnica è che richiede nel post operatorio un periodo lungo di immobilizzazione gessata e/o in busto ortopedico per consentire la fusione dell’artrodesi ed è gravato da una incidenza più elevata di incompleta o mancata fusione dell’artrodesi.
Artrodesi posterolaterale in situ strumentata
Una artrodesi posterolaterale strumentata in situ consiste nell’apposizione di innesto osseo e dal posizionamento di mezzi di sintesi (viti peduncolari in titanio), senza eseguire la riduzione dello scivolamento. E’ indicata nelle spondilolistesi a bassa displasia o spondilolistesi degenerativa con disco intervertebrale quasi completamente degenerato in assenza di sintomi radicolari che non richieda l’apertura del canale vertebrale e la riduzione dello scivolamento. Questa tecnica chirurgica attraverso dei mezzi di sintesi consente, a differenza dell’artrodesi in situ, di ridurre l’immobilizzazione post operatoria ad un busto ortopedico per pochi mesi e di aumentare le possibilità di un attecchimento dell’innesto osseo attraverso la completa stabilità della sintesi. Tra le possibili complicazioni la possibilità, in assenza di consolidazione dell’innesto osseo, di rottura dei mezzi di sintesi oltre che la possibilità di un danno alle strutture nervose durante la infissione dei mezzi di sintesi.
Artrodesi posterolaterale strumentata e artrodesi intersomatica per via posterolaterale (PLIF)
Questo tipo di tecnica chirurgica è indicata nelle spondilolistesi ad alta displasia, nelle spondilolistesi a bassa displasia o spondilolistesi degenerativa con un disco intervertebrale alto ed in presenza di sintomi radicolari o deficit neurologici che impongano l’apertura del canale vertebrale con decompressione delle strutture nervose e la riduzione dello scivolamento. La tecnica consiste nell’eseguire una artrodesi intervertebrale per via posterolaterale Si inizia con il posizionare le viti peduncolari, seguita dall’asportazione dell’arco mobile posteriore, la discectomia completa e la cruentazione dei piatti cartilaginei discali, nella riduzione dello scivolamento ed l’inserimento di una o due cages nello spazio discale intervertebrale che viene riempito di innesti ossei tra le cages. I vantaggi sono costituiti da una artrodesi a 360° che permette una stabilità assoluta che garantisce una maggiore possibilità di attecchimento degli innesti riducendo al minimo la possibilità di cedimenti meccanici, oltre che consentire la decompressione completa delle strutture nervose e ripristinare un corretto balance sagittale attraverso la riduzione dello scivolamento e la correzione della cifosi discale. Gli svantaggi sono caratterizzato dalla complessità della tecnica chirurgica e dalla necessità della liberazione delle strutture nervose per permettere il posizionamento delle cages e la riduzione dello scivolamento con possibili complicazioni neurologiche.
SCOLIOSI E SPONDILOLISTESI
In presenza di una associazione scoliosi e spondilolistesi è indispensabile valutare la patologia preminente. In presenza di scoliosi lieve e spondilolistesi di 1° brado a bassa displasia asintomatica si tratta la scoliosi con busto ortopedico e si attende l’eventuale evoluzione . In caso di una scoliosi idiopatica evolutiva con valore angolare maggiore di 40° e spondilolistesi asintomatica si può eseguire un intervento correttivo della scoliosi e attendere duna eventuale evoluzione della spondilolistesi ed in un secondo tempo eseguire una artrodesi lombosacrale.
In caso di una spondilolistesi grave sintomatica con scoliosi secondaria
si può eseguire un intervento di artrodesi lombosacrale trattando la spondilolistesi, mentre la scoliosi può essere trattata con un busto ortopedico ed un eventuale intervento chirurgico sulla scoliosi in caso di peggioramento.
