La Scoliosi idiopatica dell'adolescenza.
Si definisce SCOLIOSI una deviazione della colonna vertebrale sul piano frontale. Distinguiamo un atteggiamento di scoliosi o scoliosi non strutturata e la scoliosi strutturata.
La scoliosi non strutturata o atteggiamento di scoliosi si definisce una deformità della colonna vertebrale sul piano frontale completamente correggibile in posizione supina, caratterizzata clinicamente dalla presenza di asimmetria dei fianchi o delle spalle ma senza la rotazione vertebrale o gibbo.
L’atteggiamento di scoliosi può essere primitivo “senza causa apparente”, si tratta di bambini o ragazzi che presentano un habitus astenico con insufficienza dei muscoli del tronco,(Fig. 1)
o secondario: da cause superiori in presenza di anomalie dei muscoli del collo (un torcicollo miogeno), del cingolo scapolare o contratture antalgiche dei muscoli (cervicalgie o cervicobrachialgie da ernia del disco); da cause intermedie contratture dei muscoli del tronco (neuropatie intercostali, dorsalgie, ernie del disco) e da cause inferiori (dismetria degli arti inferiori, atteggiamenti viziati dell’anca, contratture del cingolo pelvico, lombosciatalgie).
La scoliosi strutturata si definisce una deviazione laterale della colonna vertebrale sul piano frontale, non riducibile o parzialmente riducibile in posizione supina, (Fig. 2)
con rotazione vertebrale che si evidenzia con un gibbo costale (fig. 3)
o paravertebrale lombare, i dischi e le vertebre compresi nella curva risultano deformati nella loro struttura per la presenza di torsione vertebrale. Secondo la Scoliosis Research Society la scoliosi strutturata si classifica in:
- Idiopatica
- Congenita
- Neuromuscolare
– da patologie del I° motoneurone: Cerebropatie
– da patologie del II° motoneurone: congenite Atrofia muscolare spinale (SMA) o acquisite Poliomielite
– da patologie del muscolo: Distrofia muscolare di Duchenne ed altre miopatie - Neurofibromatosica
- Collagenopatie
- Malattie reumatiche
- Osteocondrodistrofie
- Traumi vertebrali
- Infezioni
- Disordini metabolici
- Spondilolistesi
- Tumori.
La scoliosi idiopatica si definisce come una scoliosi strutturale che evolve nel periodo dello sviluppo scheletrico e che non hanno un’etiologia ben definita. Rappresenta circa il 70% delle scoliosi strutturali.
Presenta un’incidenza tra il 2 ed il 4% nell’età dell’adolescenza fra i 10 e 14 anni. In Italia ed in particolare a Bologna, in uno studio a cui ho partecipato presenta una incidenza del 3,4% ma fortunatamente non tutte le scoliosi sono evolutive ma solo lo 0,7% peggiora tanto da dover essere necessario un trattamento con busto ortopedico.
Numerosi studi sono stati rivolti alla patogenensi della scoliosi idiopatica, sono stati eseguiti studi genetici, metabolici, sul sistema dell’equilibrio, biomeccanici.
Modernamente gli studiosi sono d’accordo che la scoliosi idiopatica ha una genesi multifattoriale dove il fattore genetico familiare riveste un’importanza preminente. Si tratta di una patologia che colpisce maggiormente il sesso femminile e più soggetti di una stessa famiglia come nel caso mostrato nelle figure 4 e 5.
La scoliosi idiopatica si divide in base all’età di comparsa:
Infantile quando compare da 0 a 3 anni e comprende:
– le “resolving scoliosis” a prognosi favorevole avendo una evoluzione verso la scomparsa in pochi mesi
– la forma evolutiva che peggiore rapidamente tanto da dover essere trattata con busti o intervento chirurgico
Giovanile che interessa bambini fra i 3 e i 10 anni a prognosi sfavorevole per la sua spiccata evolutività verso il peggioramento.
Dell’adolescenza quando compre dopo i 10 anni
Dell’adulto dopo la maturità scheletrica.
I fattori prognostici sulla evolutività della scoliosi idiopatica sono:
– età di insorgenza
– valore angolare
– tipo di curva
– maturità scheletrica
Per quanto riguarda l’età di insorgenza è intuitivo pensare che prima la scoliosi compare e maggiori saranno le possibilità che questa peggiori. Il periodo dello sviluppo puberale rappresenta quello di maggiore evolutività della scoliosi.
Il valore angolare alla diagnosi è un fattore prognostico importantissimo. Sappiamo che le scoliosi al disotto dei 10° sono poco evolutive mentre le scoliosi che superano i 30° sono notevolmente evolutive. Il valore di 15° rappresenta il minimo per pensare ad un trattamento ortopedico con busti. I 40° rappresentano il valore oltre il quale viene posta una indicazione chirurgica.
Per quanto riguarda il tipo di curva esistono scoliosi a curva unica toracica, toracolombare o lombare che possono essere destra o sinistro convesse e le scoliosi doppie primarie o ad “S italica”. Le forme più evolutive sono le doppie primarie seguite dalle toraciche mentre le toracolombari e le lombari sono meno evolutive.
La maturità scheletrica riveste un ruolo di notevole importanza. Tanto più il grado di maturità scheletrica è elevato minori sono le possibilità di peggioramento della scoliosi che nella maggior parte dei casi termina a compimento della crescita. Questo purtroppo è vero per scoliosi che hanno un valore angolare inferiore ai 20° mentre le scoliosi comprese fra i 25° ed i 40 ° possono peggiorare anche dopo la maturità scheletrica, anche se in modo molto lento, di circa 0,5-1° all’anno. Le gravidanze rappresentano sicuramente un fattore di spinta verso il peggioramento.
CURA DELLA SCOLIOSI
La cura della scoliosi può essere conservativo o chirurgico.
Atteggiamento scoliotico o scoliosi non strutturata
Il trattamento consiste nell’osservazione periodica, per poter evidenziare i minimi accenni di strutturazione della curva, e nel trattamento riabilitativo teso a ripristinare una corretta postura. Negli atteggiamenti di scoliosi secondari il trattamento si giova nella risoluzione della causa da cui dipende la curva come ad esempio in presenza di una dismetria degli arti basta correggere la dismetria per risolvere lo sbandamento del rachide o curare con terapia medica, fisica o chirurgica una ernia del disco.
Scoliosi idiopatica strutturale
L’osservazione e la fisioterapia sono indicate in curve di valore angolare inferiore a 15°, dopo la pubertà e dopo la maturità scheletrica. In presenza di una scoliosi di valore angolare superiore a 15°, prima della pubertà con documentato aggravamento è indicato un trattamento ortopedico con busto.
I busti ortopedici che possono essere impiegati sono il Milwaukee (fig. 4) ed il busto Lionese (Fig. 7).
lo Cheneau ed i corsetti lombari bassi come il CLB (Corsetto Lombare Bolognese) (Fig.8)
Trattamento con Busto CLB in (Fig. 8)
Il trattamento ortopedico con busti ha lo scopo di impedire il peggioramento delle curve piuttosto che ridurre il valore angolare, per tale motivo il trattamento va intrapreso il prima possibile. Ma se la curva non è particolarmente grave ed è elastica, il busto viene accettato e correttamente indossato si può assistere, non infrequentemente, alla correzione della curva.
Per quanto riguarda le modalità di trattamento il busto va indossato a tempo pieno, a tempo parziale o solo di notte.
Il tempo pieno (20-22 ore al di), va prescritto in curve di entità > di 25° in età infantile o pre pubere; il tempo parziale (16-18 ore al di) è indicato in presenza di curve tra i 20° e 25° , mentre il trattamento notturno(12 ore al di) si prescrive nelle scoliosi di valore angolare compreso fra 15° e 20° e nello svezzamento dal tempo pieno o parziale. Il tempo di impiego del busto ortopedico va progressivamente ridotto man mano che la crescita rallenta e si avvicina la maturità scheletrica che si compie quando alle rx si evidenzia la fusione del nucleo di accrescimento della cresta iliaca (Test di Risser completo) (Fig.9)
Il trattamento chirurgico è indicato in presenza di scoliosi con valore angolare superiori a 40° evolutive in età pre e post pubere e nelle scoliosi che si aggravano anche con un trattamento ortopedico ben condotto.
Il trattamento chirurgico consiste nell’eseguire una artrodesi vertebrale costituita nell’impianto dei mezzi metallici in genere di titanio, viti peduncolari o uncini e barre e lacci che vengono passati al disotto delle lamine vertebrali che permettono la correzione della scoliosi e completata dalla decorticazione delle vertebre e dalla loro successiva fusione attraverso l’utilizzo di innesti ossei prelevati dallo stesso paziente o di banca o sintetici.
I postumi sono rappresentati dal blocco del movimento delle vertebre interessate, per tale motivo l’estensione dell’artrodesi è sempre limitata, quando possibile alle vertebre dorsali o lombari alte (Fig.10 a e b – Fig.11)
Prima e dopo l’intervento
in cui il movimento risulta minore. Tanto più distalmente, verso il sacro, si estende l’artrodesi tanto maggiori saranno le limitazioni di motilità del rachide lombare con danno funzionale. I vantaggi dell’intervento sono il blocco del peggioramento e la correzione della deformità con un buon guadagno estetico (Figg. 12-13-14-15-16).
I rischi sono legati alla possibilità, peraltro molto rara, di un danno neurologico che nella maggior parte dei casi è incompleto e a prognosi favorevole, alla possibilità che si possa sviluppare una infezione precoce o a distanza anche di anni dall’intervento e dalla mancata fusione dell’innesto osseo con formazione di una pseudoartrosi che porta spesso ad un fallimento meccanico della strumentazione con possibilità di recidiva della deformità e dolori che comportano la necessità di un nuovo intervento chirurgo.
